Caso clinico di Timoteo: disturbo da ansia sociale

La terapia: scopi e contratto terapeutico

La terapia è iniziata nell’aprile del  2008 ed è terminata nel novembre dello stesso anno, con otto sedute  di 60 minuti  per una volta a settimana (con una breve pausa estiva)  e quattro incontri di follow up.  Ascolto gli obiettivi del paziente e concordo con lui anche quelli che io ritengo particolarmente utili per raggiungere un migliore compenso psicologico. Di seguito sono elencati gli obiettivi del trattamento in relazione a quanto emerso durante l’assessment.

Il primo era quello di condividere con il paziente il modello cognitivo  della fobia sociale e del panico, introducendo i concetti di ansia normale e patologica e quelli di attivazione fisiologica e sintomi somatici. Di vitale importanza quindi è stata anche la condivisione del concetto di processi di mantenimento attraverso la scoperta guidata che è uno strumento molto potente della relazione terapeutica. In questo scopo rientra la psicoeducazione sui comportamenti protettivi. In questo ambito spiego al paziente anche cosa accadrà in seduta e cosa siano gli homeworks e quale importanza abbiano. Il paziente ha avuto un solo attacco di panico nella sua vita però diventa importante introdurre nella fase di psicoeducazione tutto ciò che riguarda questo disturbo. Il lavoro terapeutico più intenso è stato fatto sul disturbo d’ansia sociale perché gli ABC hanno indicato valutazioni negative su di sé in relazione al giudizio altrui in un ampio ventaglio di situazioni e contesti.

Secondo passo è quello di sostenere il paziente nella scoperta  delle sue autovalutazioni.  In questa fase è molto utile usare gli ABC e una lista di evitamenti a suo parere funzionali al non provare ansia. Puntare sulle invalidità causate dal disturbo ha anche la finalità di incrementare la motivazione al raggiungimento degli obiettivi terapeutici

Assieme al paziente ho ricostruito gli eventi in ordine temporale per dare  senso alle sue sofferenze  per iniziare a porsi in modo problematico nei confronti delle reazioni psicologiche agli eventi della vita. In questo ambito uno scopo per me importante è stato quello di parlare della malattia del padre concomitante con l’esacerbarsi della sintomatologia.

In generale chi soffre di disturbi d’ansia ha un modo disfunzionale di pensare a sé nelle situazioni temute. Attraverso gli ABC raccolgo una galleria di episodi che aiutino me e lui a focalizzare la nostra attenzione sulle valutazioni che il paziente compie davanti alle situazioni. Comprendo che le emozioni che più caratterizzano il suo disturbo sono l’ansia, la vergogna e la colpa per l’ansia provata. Comprendo anche le  convinzioni che caratterizzano il suo disagio sono relative all’essere preso in giro, criticato o l’essere d’impaccio.  La ristrutturazione cognitiva è cruciale nel lavoro sulle convinzioni del paziente. Il paziente è convinto di essere vulnerabile rispetto alla critica degli altri, ma ancora più centrale nella sua psicologia, è l’idea irrazionale di dover piacere a tutti. Su questa tematica la riattribuzione è stata particolarmente efficace.

Primariamente il lavoro di terapia si è concentrato sul problema secondario, cioè vergognarsi per la sua ansia.  Al fine di raggiungere questo scopo ho pensato di normalizzare le sue convinzioni circa l’ansia e la vergogna attraverso la riattribuzione verbale e la psicoeducazione sulla fisiologia dell’ansia. In questo modo il paziente ha smesso di definirsi come un caso clinico disperato, incurabile e di colpevolizzarsi per i suoi sintomi.

Il modo per mettere in discussione le idee disfunzionali è quello di “attaccarle”  con una indagine efficace circa le prove e le alternative al pensiero stesso. Questo lavoro è stato particolarmente mirato sul problema cruciale del paziente, ossia l’idea di  essere vulnerabile alle valutazioni negative che permea tutti gli eventi significativi narrati dal paziente.

Rientra in questa fase l’introduzione della lista delle distorsioni cognitive, che utilizzo per aiutare il paziente a familiarizzare con i propri errori di ragionamento e riconoscerli quando li mette in atto. Ulteriore scopo terapeutico è quello di decatastrofizzare le convinzioni in relazione alla conseguenze delle sue azioni e delle sue prestazioni, aiutandolo a decentrarsi. In realtà Timoteo si sente nulla, scadente, fallito e non amabile se viene criticato.

Altro scopo del trattamento è sostenere il paziente nel percorso di avvicinamento all’intervento chirurgico che tanto teme. Per raggiungere questo scopo terapeutico ho scelto la desensibilizzazione immaginativa e quella  graduale in vivo,  per tutti gli altri evitamenti.  Questo scopo è stato raggiunto con molta cautela e solo dopo una buona illustrazione e preparazione.  La finalità dell’esposizione agli eventi ansiogeni è quella di fornire nuovi dati cognitivi e comportamentali al paziente attraverso l’abituazione all’ansia in concomitanza del rilassamento muscolare e migliori strategie di fronteggiamento degli eventi.

Al paziente sono stati insegnati il training autogeno e la respirazione addominale. Questi due strumenti saranno pronti nel portafoglio del paziente per affrontare tutti gli esperimenti in programma e poi saranno estesi per generalizzazione alle altre situazioni del quotidiano.

Ultimo scopo è quello di lavorare assieme sulle abilità sociali. Il paziente manifesta poca scioltezza nel parlare e spesso accetta quanto detto dagli altri perché non si sente in grado di replicare in modo vincente. Spesso ha dovuto evitare alcune situazioni perché immaginava di non essere in grado di fronteggiarle al meglio.

Primo modulo terapeutico:  Introduzione del modello cognitivo e assessment

Intervento con scoperta guidata sulle percezioni di essere al centro dell’attenzione e di poter essere esposto al giudizio negativo. Dopo aver accuratamente raccolto i dati sul disagio del paziente è  emerso che lui non ha prove specifiche sul fatto di poter essere giudicato negativamente, ma “lo sente”,  cioè è convinto che questa cosa accada anche se lui non la osserva e che è inevitabile. Le sue convinzioni si basano anche su precoci esperienze nelle quali ha provato forte vergogna quando i genitori dicevano davanti ad estranei e parenti che il figlio non studiava. Oppure quando il padre, al principio dei pranzi con la famiglia allargata, esordiva dicendo che il paziente non aveva voglia di studiare. In quelle circostanze lui si vergognava, sentiva le vampate di calore al volto ed arrossiva. Le persone talvolta notavano il rossore e lo sottolineavano pubblicamente. In quei momenti il rossore, la vergogna, venivano da lui interpretati univocamente  come prova della colpevolezza o della deficitarietà  (“se arrossisco significa che sono in difetto”).  Per evitare di manifestare questi segnali e per evitare il disagio ha scelto di ridurre le occasioni di contatto sociale con i parenti (e se non può evitarle le vive comunque con grande disagio). Inoltre in pubblico parla poco.

Secondo il modello cognitivo, i sintomi ansiosi sono alimentati dalle valutazioni negative che si basano sui sintomi stessi. I sintomi che il paziente teme particolarmente sono il rossore, in tono minore la sudorazione. In generale ritiene che manifestare questi sintomi sia imbarazzante ma in particolar modo teme che sentirsi  in difficoltà possa essere causa di scherno o critica.

Comportamenti  protettivi: (tabella 1) il paziente, preoccupato dalla possibilità di essere mal giudicato a causa della sua ansia e\o dei suoi malesseri e\o  della sua condotta, adotta numerosi comportamenti protettivi che gli forniscono la sensazione di essere al sicuro rispetto all’evento temuto, proteggendo lo scopo primario della buona immagine. I comportamenti protettivi scelti riguardano in genere l’essere accompagnato per fare qualsiasi cosa perché secondo il paziente ciò riduce le probabilità di stare male e aumenta quella di essere aiutato a venir fuori da situazioni imbarazzanti.

Inoltre, altri comportamenti protettivi riguardano i pranzi sociali ed i locali come le pizzerie. Il paziente siede sempre a capotavola o all’angolo del tavolo, mai con le spalle al muro e mai al centro della fila. Ciò perché dovendo andare in bagno, sarebbe costretto a chiedere il permesso ad altre persone che potrebbero fare battute su di lui o potrebbero essere disturbate dalla sua richiesta.  Il paziente afferma che non vuole dare fastidio agli altri a causa delle sue fissazioni.  Nei negozi usa come protezione la presenza di una persona che chieda al posto suo le informazioni sui prezzi degli oggetti. Quando in una vetrina osserva un oggetto che desidererebbe possedere, chiaramente ne vuole conoscere il prezzo. Il paziente chiede alla sua fidanzata di entrare nel negozio per avere questa informazione perché si vergogna a farlo personalmente. Teme di poter ricevere in risposta uno sguardo compassionevole o di scherno che alluda alla sua incapacità di poter pagare, qualunque cifra sia:

I comportamenti protettivi del paziente vanno spiegati e letti assieme a lui come responsabili dell’aggravamento dei suoi problemi personali. Il lavoro fatto sui c.p. sarà utile nella fase degli esperimenti in vivo.

Evitamenti: (tabella 1) Il paziente mette in atto alcuni evitamenti che gli forniscono la sensazione di salvarsi dalle conseguenze temute.

In questa fase di assessment chiedo al paziente di parlarmi della malattia del padre, argomento che Timoteo non ha mai citato e che ho dovuto individuare con fatica. Appena inizia a parlare del genitore, inizia a piangere:

“Soffro a sapere che potrebbe essere mio padre che mi crea questo. (piangere per il papà è una cosa sconveniente?)  No ma mi fa soffrire, mi viene da piangere quando ci penso, anche adesso…. Mi dispiace di mio padre…(si commuove) e solo che mi vergogno quando piango, se devo piangere devo stare solo, se ci sono persone mi sento male. Il rapporto col papà è ottimo, solo che parliamo poco. Mi dispiace perché mi fa fare tutto, mi ha permesso tutto e mi dispiace che ogni tanto lo devo deludere. Magari non gli ho detto che vengo qui perché per lui potrebbe essere una delusione, anche se lo sa che mi vengono le ansie e tutto quanto”.  

Affrontiamo anche in questo passaggio i sensi di colpa del paziente. I suoi problemi emotivi sono vissuti come una colpa perché provocano dolore nel genitore malato.

Tabella 1. comportamenti protettivi e evitamenti

Domando al paziente se esista un legame tra il suo disagio e la malattia del padre e lui mi risponde di no anche se in effetti potrebbe esserci un legame circa il viaggiare  e il prendere le decisioni perché Timoteo non prende mai nessuna decisione senza consultare il padre e anche quando ha problemi in viaggio telefona al padre per sapere come comportarsi davanti ad alcuni problemi. La malattia del genitore certamente compromette alcuni scopi del paziente come quello della protezione, della supervisione e della guida nelle difficoltà.

Secondo modulo terapeutico: Ristrutturazione cognitiva

Utilizzo la  riattribuzione verbale perché ho lo scopo di modificare le credenze dei pensieri automatici negativi. Il paziente ha delle prove più o meno solide per giustificare le sue convinzioni e quindi approccio queste idee con l’indagine dettagliata circa le prove che il paziente fornisce per i NAT. Nel frattempo il mio scopo è anche quello di valutare se il paziente ha effettivamente dei deficit sociali che quindi andrebbero colmati in modo specifico. In questa fase della terapia è per me fondamentale invitare il paziente ad osservare con maggiore attenzione le prove reali circa le sue previsioni e specialmente invitarlo a concentrarsi assieme a me sul concetto di piacere agli altri e piacere a tutti. Infine, fondamentale, il mio scopo è quello di farlo stazionare sulle conseguenze temute e su quanto siano realmente terribili.

Errori di pensiero: Il paziente riconosce assieme a me di commettere alcuni errori di pensiero. Tra questi, nell’elenco fornito, individua la lettura del pensiero, la visione tutto o nulla, la personalizzazione e la catastrofizzazione. 

Intervento sui processi di anticipazione delle conseguenze e ricerca di prove alternative

Assieme al paziente lavoro sulle anticipazione delle conseguenze negative, rinvenendo nelle valutazioni gli errori di ragionamento e incrementando l’attività di produzione di pensieri funzionali che lo sostengano nelle situazioni ansiogene.

“Questa settimana ho avuto un po’ di ansia, ero raffreddato, ho avuto ansia per quello che devo andare a fare a Pisa, però mi è passato presto, con un po’ di respirazione, un po’ di ABC e mi è passata subito, non credevo che mi passasse così presto.  L’intervento avverrà il 4 giugno 2008 a Pisa”.

Grafici a torta per ancorare il paziente alla realtà. Utilizzo i grafici a torta nei passaggi, assieme agli  ABC  in cui il paziente tende a generalizzare il comportamento degli altri e quando estremizza anche il suo. In sostanza Timoteo dà per scontato che tutte le persone lo criticherebbero per l’ansia che prova e specialmente tende a giudicare come “malata”  la sua reazione ansiosa prima di un intervento chirurgico. Gli chiedo di fare un grafico a torta su quante persone prima di un intervento si sentono ansiose e se conosce delle persone che si sono operate e hanno riferito ansietà. Mi risponde che sua zia si è operata ed era ansiosa ed il medico le ha detto che tutti quanti si sentono così prima di un intervento.

Di seguito (tabella 2)  sono  elencati gli esiti del lavoro di ristrutturazione cognitiva e di formulazione di valutazioni alternative funzionali svolto in seduta. Il paziente ha lavorato sul dialogo interiore divenendo viepiù capace di parlare a se stesso senza condannarsi e colpevolizzarsi.

Tabella 2. Progressi di Timoteo

Terzo modulo terapeutico: esperimenti e tecniche comportamentali

Gli esperimenti comportamentali coniugati con le strategie di ristrutturazione cognitiva hanno avuto impiego massiccio in questa terapia. Ciò che il paziente ha affermato di aver modificato nel suo modo di ragionare ha avuto necessità di essere confermato nella realtà sociale. Sono state programmate diverse esposizioni.

Esposizione nei negozi: Il paziente doveva entrare in un negozio e chiedere il prezzo di un articolo. Dopo averlo saputo doveva ringraziare gentilmente per l’informazione e doveva uscire senza acquistare nulla. Di seguito Timoteo racconta l’esito:

“Sono entrato in parecchi negozi perché dovevo fare il regalo a Carla per il compleanno. In uno in particolare sono entrato, ho chiesto il prezzo , ho ringraziato e sono andato via. Quando sono uscito stavo bene perché avevo superato il test. Poi il giorno dopo sono andato in altri negozi. Sono entrato in un negozio, devo comprare per forza qualcosa. Ma anche là sono andato via perché la borsa non mi convinceva. Già mi sentivo più forte per il test del giorno prima. Il giorno dopo l’esperimento sono entrato nel negozio con meno ansia. Dopo un lungo giro sono nuovamente rientrato nel negozio e ho parlato con una nuova commessa chiedendole di vedere altre cose. Lei ha tirato fuori mille cose. Prima non sarei riuscito ad andare da solo e alla fine mi è piaciuta una cinta e l’ho comprata anche se ho sbagliato la misura. Il  giorno dopo sono tornato nel negozio con Carla per cambiarla  ma lei ha notato che ho comunque voluto parlare io con la commessa, solitamente mandavo avanti lei. In effetti stava parlando lei e l’ho interrotta. (cosa hai provato?) Mi sono sentito più forte onestamente. Prima mi vergognavo anche se gli altri entravano e non compravano per esempio. Prima anche se dovevo provare e non comprare mi vergognavo. Prima non sarei andato. Prima spiavo sui cartellini il prezzo quando si giravano le commesse, perché mi sentivo male a chiedere.  Anche gli altri se ne sono accorti che sto cambiando. Notano che ho fatto dei cambiamenti, parlo nei negozi. Ormai non ci penso più alle cose, le faccio con naturalezza. Addirittura sono andato in un negozio con un mio amico perché lui doveva comprare un regalo e nel negozio sono stato io a chiedere al posto suo. Ho fatto tirare fuori tanta roba e non ho provato ansietà. L’altro giorno ho lasciato l’ombrello in un negozio e sono tornato per prenderlo cosa che non avrei mai fatto in passato”.

Esposizione in  pizzeria: Il paziente prepara assieme a me in quinta seduta l’esposizione. Il suo compito è quello di andare in una pizzeria a caso con degli amici, sedersi dalla parte del muro e alzarsi per andare in bagno chiedendo il permesso ad un amico. Questa esposizione è stata curata in relazione all’evento che Timoteo ritiene più sgradevole, cioè che qualcuno affermi: ”sempre in bagno vai?”.  Di seguito sono riportate le parole del paziente dopo il test:

“Ho fatto l’esperimento della pizzeria, tutto a posto. Siamo andati in pizzeria, ho invitato gli amici in pizzeria per il compleanno.  Mi sono messo dalla parte del muro, dai lati era libero. Al centro della fila. Adesso non ci penso più ma prima mi capitava di pensare negativamente. Adesso è normale, se arriva il cibo e lo voglio mangio e se non lo voglio non lo prendo.

Commento: Il paziente ha scelto la pizzeria invece che affidarsi al caso e durante la serata non è andato al bagno. Gli chiedo di rifare il test dopo aver chiarito con lui che è vero che è un successo ciò che è accaduto ma che il test si considererà superato quando lui accetterà di dare disturbo a qualche amico per andare in bagno, facendolo alzare. Il paziente comprende ciò che già però era stato chiarito. Al secondo tentativo il paziente supera il test in tutte le sue componenti.

Desensibilizzazione Sistematica in vista dell’intervento chirurgico

La DS  (Wolpe),  si basa sul principio del controcondizionamento, consiste nella ripetuta associazione fra uno stimolo ansiogeno – immaginato – ed una reazione antagonista – abitualmente il rilassamento muscolare profondo o il training autogeno – al fine di produrre una progressiva “inibizione reciproca” fra stimolo e risposta così associati. Come conseguenza l’individuo sviluppa gradualmente una reazione più controllata nei confronti di determinati stimoli o contesti, rappresentando ciò un obiettivo ma contemporaneamente anche un mezzo per la produzione di apprendimenti maggiormente adattivi, efficaci e creativi

Il paziente Timoteo  crea in seduta una lista graduata di stimoli ansiogeni (dal più ansiogeno al meno ansiogeno) che riguardano il suo intervento chirurgico del 4 giugno a Pisa. Si procederà con la desensibilizzazione sistematica attraverso il rilassamento muscolare per  raggiungere il controcondizionamento. Di seguito c’è la lista graduata per ansiogenicità (tabella III)

Tabella 3. Desensibilizzazione  sistematica

Al paziente sono stati insegnati il rilassamento muscolare  e la respirazione addominale. L’esercizio è stato ripetuto per due sedute, la sesta e la settima prima dell’intervento del 4 giugno.

SMS di Timoteo da Pisa, il 4 giugno 2008:“ Ciao Luca, Sono Timoteo, ti scrivo x dirti che la mia operazione è andata bene. Ansia   quasi 0. Ti ringrazio per tutto”.

 Quarto modulo terapeutico: addestramento all’assertività

Lo scopo terapeutico è quello di ampliare i comportamenti e le social skills abbandonando i comportamenti protettivi e gli evitamenti che mantengono in piedi il disagio. Questo obiettivo può essere raggiunto attraverso il Training assertivo. Le abilità assertive sono state inserite già dalla seconda seduta. Utilizzando il metodo socratico ho fatto venire a galla i pensieri e specialmente le aspettative del paziente. Attraverso il problem solving abbiamo focalizzato alcuni modi per migliorare la comunicazione con gli altri. Alcune piccole strategie sono state da me suggerite in seduta con un pizzico di creatività . Unico problema del training è che non è stato completato perché il paziente si è definito soddisfatto delle abilità acquisite o riscoperte.